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为规范学校普通门(急)诊医疗费统筹管理，保障参保学生社会医疗保险待遇，促进学校医疗机构健康发展，根据《印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2011〕24号）、《关于印发（广州地区大中专院校参保学生普通门（急）诊就医管理及费用支付经办业务指引）的通知》（穗医管〔2011〕80号）和《关于2011年度大中专院校参保学生普通门诊医疗费结算模式的通知》（穗医管〔2011〕82号）等文件精神，结合我校实际情况，特制定本管理办法。

第一条  社会医疗保险规定的实施应贯彻积极防病、保障基本医疗、杜绝浪费的原则。享受社会医疗保险待遇的参保学生，既有享受社会医疗保险的权利，又有负责维护、遵守社会医疗保险管理规章制度的义务，应当严格根据广东省、广州市的相关规定和本规定报销医疗费用。

第二条  本办法适用于本校参加广州市城镇居民基本医疗保险并足额及时交缴当年度居民医疗保险费的全日制在校本科生、专科生（以下简称“参保学生”）。

第三条  设立“广东白云学院学生社会医疗保险办公室”（以下简称“医保办”），具体人员名单及职责分工另行公布。医保办为执行本办法的责任部门，具体负责制定学生门诊医疗有关制度及实施细则，对本办法的执行进行监督检查，对普通门（急）诊专项资金进行管理，审核普通门（急）诊报销资料及票据。如发现违规情况，应及时上报学校，并向市医保局报告，及时进行处理。

第四条  广州市医保局按规定标准（已参保学生60元/人•年）限额拨付的普通门（急）医疗保险资金[以下简称“普通门(急)诊专项资金”]，用于支付参保学生在学校指定的医疗机构及其他符合规定就诊发生的普通门（急）诊基本医疗费用。普通门（急）诊所发生的基本医疗费用必须符合《关于公布广州市城镇基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围的通知》（穗人社发〔2011〕74号）确定的《广州市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录》、《广州市基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录》范围。

广东白云学院参保学生定点医疗机构是广东白云学院医务室。

住院、门诊特定项目、指定门诊慢性病的就医和医疗费用结算，按照广州市城镇居民基本医疗保险有关规定执行，不在学校普通门(急)诊专项资金报销范围之列。

第五条  参保学生因普通门（急）诊就医，所发生的基本医疗费用，由普通门（急）诊专项资金按以下规定支付：

（一）在本校定点医疗机构就诊，应持有效的医?？捌渌行矸葜っ骶驼铮⑸幕疽搅品延?，普通门（急）诊专项资金支付90%，个人支付10%。

（二）在校期间，因普通门（急）诊到本市医疗保险定点医疗机构就诊；或因发生急诊范围内的疾病，到广州市外户籍所在地的医疗保险定点医疗机构就诊，先由学生自费结算，再凭有效票据，向学校医保办申请零星报销，所发生的基本医疗费用，普通门（急）诊专项资金支付60%，个人支付40%。

（三）在实习期间，到实习所在地的医疗保险定点医疗机构就诊，先由学生自费结算，再凭有效票据，向学校医保办申请零星报销，所发生的基本医疗费用，普通门（急）诊专项资金支付60%，个人支付40%。

（四）在寒暑假、因病休学期间回到居住所在地，发生急诊范围内的疾病，到当地医疗保险定点医疗机构就诊，先由学生自费结算，再凭有效票据，向学校医保办申请零星报销，所发生的基本医疗费用，普通门（急）诊专项资金支付60%，个人支付40%。

（五）在本校定点医疗机构就诊，普通门（急）诊专项资金支付额当月不封顶；在其他医疗保险定点医疗机构就诊，普通门（急）诊专项资金最高支付限额为300元/人·月，当月有效。

（六）普通门（急）诊就医每次处方药量，急性疾病不得超过3日量，一般慢性病不得超过7日量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。

（七）办理报销所需资料、受理时间及部门

1.在本校医务室就医

★所需资料：

医疗费用有效票据（处方）原件；

居民医?？ㄔ案从〖ㄔ蠛撕蠓祷寡?；

学生证原件及复印件（原件审核后返还学生）。

★受理时间：

学期内每周周一至周五16：00-17：00办理（遇节假日顺延）；

★受理部门：

学生处学生服务科办公室。

2.在校外医疗保险定点医疗机构就医

★所需资料：

医疗费用有效票据（发票）原件；

医疗费用开支明细清单原件；

疾病诊断证明书原件；

病历原件及复印件，有辅助检查还需提供各项检查报告单原件及复印件（原件审核后返还学生）； 

居民医?？ㄔ案从〖ㄔ蠛撕蠓祷寡?；

学生证原件及复印件（原件审核后返还学生）。

★受理时间：

①在校期间就诊的，在就诊后一个月内；

②在寒暑假、因病休学期间就诊的，在返校后一个月内；

③在实习期间就诊的，在就诊后两个月内。

学期内周一至周五8：10-17：10均可办理（遇节假日顺延）

★受理部门：

校医务室。

第六条  有以下情形之一的，其有关医疗费用，普通门诊专项资金不予支付：

1．自杀、自残的（精神病除外）；

2．斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

3．明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用；

4．在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；

5．国家、省、市规定的不予支付的其他情形。

第七条  医保办负责监督检查享受医保待遇学生的医疗行为。发现有下列行为之一的，医保办应会同学校相关管理部门追回直接责任人所发生的医疗费用，并视情节轻重，对当事者和相关人员进行相应处理：

1.将本人医疗证件或者身份证件转借他人就诊的；

2.持他人医疗证件或者身份证件冒名就诊的,或冒用参保大中专学生身份在校外医疗机构就医并申请零星报销的；

3.私自涂改处方、费用单据，多报冒领医疗保险费用的；

4.获取医疗保险药品谋取私利的；

5.其他违反政策规定的行为。

第八条  本办法自2011年9月1日起施行，由广东白云学院学生社会医疗保险办公室”负责解释。